ពាក្យស្នើសុំឥណទាន

ពាក្យស្នើសុំឥណទាននេះ សម្រាប់វាយតម្លៃឥណទានទំហំទឹកប្រាក់រហូតដល់ ៣០.០០០ ដុល្លារអាមេរិក តែប៉ុណ្ណោះ ។

១. អ្នកស្នើសុំឥណទាន (រូបវន្តបុគ្គល)
ឈ្មោះ	សូមបំពេញឈ្មោះ
ភេទ	ស្រី ប្រុស
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត
លេខអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ/សៀវភៅគ្រួសារ/ផ្សេងៗ
អាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន
ស្ថានភាពគ្រួសារ	នៅលីវ មានគ្រួសារ មេម៉ាយ/ពោះម៉ាយ
ទូរស័ព្ទ
អ៉ីម៉ែល
មុរបរ ឬអាជីវកម្ម	និយោជិត អាជីវកម្ម
ទីកន្លែងបម្រើការងារ/ប្រកបមុខរបរ
និង
• ឈ្មោះ
• ភេទ	ស្រី ប្រុស
• ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត
• លេខអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ/សៀវភៅគ្រួសារ/ផ្សេងៗ
• ត្រូវជា	ប្រពន្ធ ប្តី ផ្សេងៗ
	បន្ទាប់
២. ស្ថានភាពហិរញ្ញវត្ថុ (លំហូរសាច់ប្រាក់ប្រចាំខែ)
ចំណូលពីមុខរបរ
ចំណាយលើថ្លៃដើមសរុប
ចំណាយប្រតិបត្តិការ [?]
ចំណាយបង់ពន្ធ
ប្រាក់ចំណេញសុទ្ធ
ប្រាក់ចំណេញពីមុខរបរផ្សេងៗ (បើមាន) [?]
ចំណាយក្នុងគ្រួសារ [?]
សរុបប្រាក់សំណល់
ប្រាក់ចំណូលពីបៀវត្សរ៍ [?]
ទុន និងប្រភពទុនក្នុងមុខរបរ
ក. ទ្រព្យសកម្ម
• អចលនទ្រព្យ [?]	Zero is not available.
• ទ្រព្យសកម្មចរន្ត [?]	Zero is not available.
ខ. ដើមទុន និងបំណុល
• ដើមទុនផ្ទាល់ខ្លួន [?]	Zero is not available.
• បំណុល [?]
	បន្ទាប់
សំគាល់ ៖ សរុបរបស់ "ទ្រព្យសកម្ម (ក)" ត្រូវស្នើនឹងសរុបរបស់ "ដើមទុន និងបំណុល (ខ)" ។
៣. លទ្ធភាពសងជាមធ្យមប្រចាំខែ
លទ្ធភាពសងសរុប
	បន្ទាប់
៤. ទ្រព្យដាក់ធានាឥណទាន
តម្លៃទីផ្សារដី
តម្លៃទីផ្សារផ្ទះ/អគារ
	បន្ទាប់
៥. តម្រូវការឥណទាន
៥.១. ស្នើសុំ
ទំហំឥណទានដែលស្នើសុំចំនួន
រយៈពេលខ្ចីអតិបរមា (ខែ)	*
អត្រាការប្រាក់ប្រចាំឆ្នាំ (អប្ប)	% *
សោហ៊ុយឥណទាន (អប្ប)	% *
របៀបសង

៦. បញ្ជូនព័ត៌មាន
គោលបំណងប្រើប្រាស់ឥណទាន

៥.២. លទ្ធភាពសង (សេណារីយ៉ូ)
ទំហំឥណទានអតិបរមាដែលអតិថិជនអាចខ្ចីបាន
ប្រាក់សំណងអតិបរមាប្រចាំខែទីមួយ
បញ្ជាក់៖ ប្រអប់ដែលមានសញ្ញា (*) នេះគ្រាន់តែជាតួលេខឧទាហរណ៍ប៉ុណ្ណោះ
	គណនា បញ្ចូលឡើងវិញ បន្ទាប់
ពាក្យស្នើសុំឥណទាននេះ សម្រាប់វាយតម្លៃឥណទានទំហំទឹកប្រាក់រហូតដល់ ៣០.០០០ ដុល្លារអាមេរិក តែប៉ុណ្ណោះ ។
	សូមបញ្ចូលតែលេខឬអក្សរដែលមានពណ៌ខៀវ សូមបញ្ចូលតែលេខឬអក្សរដែលមានពណ៌ខៀវ
សាខា
	បញ្ជូន កំពុងបញ្ជូន... បោះពុម្ព

យើងខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា រាល់ព័ត៌មានដែលបានផ្តល់ជូនខាងលើនេះ ជាព័ត៌មានពិតប្រាកដ និងត្រឹមត្រូវ ។
យើងខ្ញុំសូមចុះហត្ថលេខា និងបោះត្រា ឬផ្តិតមេដៃស្តាំ ទុកជាភស្តុតាង ។

ថ្ងៃទី........ខែ............ឆ្នាំ............
ហត្ថលេខា និងត្រា ឬស្នាមមេដៃស្តាំ ភាគីស្នើសុំឥណទាន

ឈ្មោះ......................................................